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Cushing-Syndrom
FAQ's

Idealerweise sollte bei der Untersuchung auf eine Krankheit ein Bestätigungstest gewählt werden, der sowohl hochspezifisch als auch hochempfindlich ist. Die Sensitivität eines Testes gibt den Prozentsatz der erkrankten Tiere an, welche mit dem Test korrekt identifiziert werden. Je höher die Sensitivität ist, desto weniger falsch negative Ergebnisse kommen vor. Die Spezifität eines Testes gibt den Prozentsatz der nicht erkrankten Tiere an, die korrekt als negativ identifiziert werden. Je höher die Spezifität ist, desto weniger falsch positive Ergebnisse kommen vor.
 
Es gibt keinen Test für das Cushing-Syndrom, der sowohl eine hohe Sensitivität, als auch eine hohe Spezifität aufweist. Alle Tests sind ein Kompromiss zwischen diesen beiden Faktoren. Für eine sichere Cushing-Diagnose müssen zur Verfügung stehenden Tests oft in Kombination angewendet werden.
 
(Bitte beachten Sie: Die unten angegebenen Prozentwerte für Sensitivität und Spezifität sind als Näherungswerte zu betrachten und stehen stellvertretend für mehrere Studien zu diesem Thema. Für weitere Informationen wird auf die Übersichtsarbeit von Bennaim et al. aus dem Jahr 2019 verwiesen.)

  • ACTH-Stimulationstest (ACTHST):
    Hohe Spezifität     (90 %), moderate Sensitivität (PDH 85 %, ADH 50 %)
    Vertrauen in positive Ergebnisse ist hoch. 
    ​Falsch negative Ergebnisse können vorkommen.

  • Low-Dose Dexamethason Suppressions Tests (LDDST):
    Moderate Spezifität     (70 %), hohe Sensitivität (95 %)
    Vertrauen in negative Ergebnisse ist hoch.
    Falsch positive Ergebnisse können vorkommen.

  • Urin Cortisol/Kreatinin-Quotient (UCCR):
    Schlechte Spezifität (20 %), hohe Sensitivität (97 %)
    Negative Ergebnisse sind sehr aussagekräftig.
    Falsch positive Ergebnisse sind häufig. 

Bei der Interpretation eines Testergebnisses sollte man den positiven und negativen Vorhersagewert (positive predictive value (PPV) berücksichtigen. Der PPV ist der Anteil der Hunde mit einem positiven Test, die tatsächlich an Cushing erkrankt sind. Der negative prädiktive Wert (NPV) ist der Anteil der Hunde mit einem negativen Test, die tatsächlich frei von der Krankheit sind. Die positiven und negativen prädiktiven Werte berücksichtigen sowohl den Test als auch die getestete Population. Wird ein Test in zwei Populationen mit unterschiedlicher Krankheitsprävalenz angewendet, sind die Vorhersagewerte unterschiedlich. 

  • Szenario 1: Fast jeder vorgestellte Patient wird getestet (Population mit einer niedrigen Prävalenz von 5 %)

Unter diesen Umstände kann man zu 100 % sicher sein, dass ein negatives Ergebnis eines LDDST wirklich negativ ist. Allerdings haben nur 16 % der Hunde mit einem positiven Ergebnis tatsächlich das Cushing-Syndrom.

  • Szenario 2: Die getestete Patientenpopulation wird anhand der passenden klinischen Symptome gut eingegrenzt (Population mit einer hohen Prävalenz von 90%)

Unter diesen Umständen werden 62 % der negativen Ergebnisse des LDDST wirklich negativ sein und 97 % der Hunde mit einem positiven Ergebnisse haben Cushing.

3 Schritte zur Cushing-Diagnose.

Schlussfolgerung 

Das ACVIM Consensus Statement 2012 (Behrend et al. 2013) beschreibt den Low-Dose Dexamethason Suppressionstest (LDDST) als Bestätigungstest der Wahl, sofern kein Verdacht auf ein iatrogenen Cushing besteht und der klinische Verdacht hoch ist. Aufgrund der geringeren Sensitivität ist der ACTH-Stimulationstest dem LDDST unterlegen.

Bei der Auswahl des Tests müssen jedoch weitere Faktoren, wie die Verfügbarkeit der Testmittel, die Kosten oder die bei dem Patienten gleichzeitig bestehenden Erkrankungen berücksichtigt werden. Die Aussagekraft der Tests erhöht sich, wenn das Patientengut anhand der passenden klinischen Symptomatik eingegrenzt wird.

Behrend et al (2013) Diagnosis of Spontaneous Canine Hyperadrenocorticism: 2012 ACVIM Consensus Statement (Small Animal) Journal of Veterinary Internal Medicine 1-13
Bennaim, M. et al (2019) Diagnosis of spontaneous hyperadrenocorticism in dogs. Part 2: Adrenal function testing and differentiating tests. The Veterinary Journal 252.

  1. Der LDDST misst die Empfindlichkeit der Hypophysen-Nebennieren-Achse auf den negativen Feedback durch Dexamethason. Sollten Sie Fragen zum nachstehenden Protokoll des Tests haben, empfehlen wir Ihnen den Austausch mit Ihrem Labor.
  2. Entnahme der ersten Blutprobe zur Messung des basalen Cortisol-Wertes unmittelbar vor  der Injektion von Dexamethason (z.B. Rapidexon® Albrecht). 
    Die Injektion von Dexamethason erfolgt intravenös in einer Dosierung von 0,01 mg/kg bis 0,015 mg/kg.
    Zu verabreichendes Volumen von Dexamethason in ml: (Körpergewicht (kg) x Dosis (mg/kg)) / Konzentration der Dexamethason-Lösung (mg/ml). Die Injektionsvolumina für diesen Test sind klein. In einigen Fällen kann es hilfreich sein eine 1:10-Verdünnung von Dexamethason herzustellen.
  3. Die zweite und dritten Blutabnahme zur Messung der supprimierten Cortisol-Werte erfolgt 4 und 8 Stunden nach der Injektion von Dexamethason.
     

Der LDDST wird in zwei Stufen interpretiert: 

  • Zunächst wird anhand des 8-Stunden-Wertes festgestellt, ob ein Cushing-Syndrom vorliegt oder nicht. Ein 8-Stunden-Cortisolwert von >40 nmol/l (>1,45 µg/dl) wird als positives Ergebnis gewertet.


Bei Hunden mit Nebennierenabhängigen Cushing sezerniert der Tumor in der Regel autonom Cortisol und die ACTH-Ausschüttung ist bereits unterdrückt. 

  • Im zweiten Schritt wird bei den positiven Fällen überprüft, ob eine gewisse Cortisol-Suppression vorliegt. In bis zu 60 % der Fälle mit Hypophysenabhängigen Cushing kommt es entweder nach 4 oder nach 8 Stunden zu einer Suppression des Cortisols (auf <50 % des Ausgangswertes). Die Cortisol-Produktion wird aufgrund der Dexamethason-Injektion daher überhaupt nicht unterdrückt. Der LDDST kann daher zum Teil zwischen einem Nebennieren- und Hypophysenabhängigen Cushing unterscheiden.

Der ACTHST misst die adrenokortikale Cortisol-Reserve. Sollten Sie Fragen zum nachstehenden Protokoll des Tests haben, empfehlen wir Ihnen den Austausch mit Ihrem Labor.

  1. Entnahme der ersten Blutprobe zur Messung des basalen Cortisol-Wertes unmittelbar vor der Injektion des synthetischen ACTHs Tetracosactid (Cosacthen®).
  2. Die Injektion von Cosacthen® erfolgt intravenös oder intramuskulär in einer Dosierung von 5 µg/kg (0,02 ml/kg).
  3. Die zweite Blutabnahme zur Messung des stimulierten Cortisol-Wertes erfolgt 60 bis  90 Minuten nach der Injektion von Cosacthen®.

Das synthetische ACTH regt die Nebennieren an, mehr Cortisol zu produzieren. Der Cortisolspiegel im Blut steigt an. Man geht davon aus, dass ein normaler Anstieg bei etwa 300 - 400 nmol/l liegt. Als positives Testergebnis gilt ein Cortisol-Wert von mehr als 600 nmol/l.

Mit dem ACTH-Stimulationstest lassen sich etwa 85 % der Fälle eines hypophysär-bedingten Cushing-Syndroms feststellen.

Aufgrund der beidseitig vergrößerten Nebennieren ist eine erhöhte Cortisol-Reaktion auf die Injektion von ACTH zu erwarten.

Mit dem ACTHST lassen sich auch >50 % der Fälle eines adrenal-bedingten Cushing-Syndroms erkennen.

Bei einigen Cushing-Hunden, insbesondere mit Nebennierenabhängigem Cushing, kann es zu einer Atrophie des normalen Nebennierengewebes kommen und/oder der Tumor kann unempfindlich gegenüber ACTH sein. In diesen Fällen kann man eine "flache" Cortisol-Reaktion beobachten. Dies erklärt, warum der ACTHST für einen Nebennierenabhängigen Cushing weniger empfindlich ist als für einen Hypophysenabhängigen Cushing.

Mit dem ACTHST werden etwa 85 % der Fälle von Hypophysenabhängigen Cushing und >50 % der Fälle von Nebennierenabhängigen Cushing erkannt.
 
Die Empfindlichkeit des Tests ist nicht ideal. Insbesondere bei Cushing-Hunden mit Nebennierenabhängigen Cushing können die ACTHST-Ergebnisse normal sein. Daher sollte die Diagnose eines Cushing-Syndroms nicht aufgrund eines normalen ACTHST-Ergebnisses ausgeschlossen werden, wenn ein klinischer Verdacht besteht.
 
Unter diesen Umständen wird empfohlen, einen LDDST durchzuführen. Alternativ kann der ACTHST in 4-6 Wochen wiederholt werden.

Der ACTHST ist der einzige Test, mit dem zwischen einem iatrogenen (exogenen) und einem spontan (endogen) auftretenden Cushing-Syndrom unterschieden werden kann. Die chronische Verabreichung von Glukokortikoiden (topisch (Ohr- Augen-, Hautpräparate), oral, als Injektion) führt zu einer Unterdrückung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse. Dies wiederum führt zu einer subnormalen Reaktion auf den ACTHST.

Für eine zuverlässige Prognose und eine gute Therapieplanung ist es wichtig, zwischen einem hypophysär- und adrenal-bedingten Cushing zu unterscheiden. Zur Differenzierung können folgende Untersuchungen genutzt werden:

  • Messung des endogenen ACTH
  • Low-Dose Dexamethason Suppressionstest
  • High-Dose Dexamethason Suppressionstest
  • Abdominale Sonografie
  • CT/ MRT

Ausführliche Informationen lesen Sie im Tierarztprospekt zum Cushing-Syndrom.

Bei der Therapiekontrolle nimmt die klinische Beurteilung der Patienten, neben der labordiagnostischen Kontrolle, eine entscheidende Rolle ein.
 
Dechra bietet eine Reihe von Hilfsmitteln, die bei der klinischen Beurteilung des Patienten helfen. Dazu gehören der validierte Fragebogen zum klinischen Bild und zur Lebensqualität der Hunde. 

Geht es dem Hund klinisch nicht gut, zeigt er z.B. Erbrechen, Durchfall oder abdominale Schmerzen, muss Vetoryl® sofort abgesetzt werden. Es werden die Serumelektrolyt-Werte kontrolliert und ein ACTH-Stimulationstest mit Cosacthen® durchgeführt. Der Test gilt als Goldstandard für die Identifizierung eines iatrogenen Hypoadrenokortizismus. 

Das Flussdiagramm zur Therapiekontrolle mit dem ACTH-Stimulationstest erleichtert die Interpretation der Cortisol-Ergebnisse.
 
Wenn ein Hund während der Verabreichung eines Tierarzneimittels erkrankt, ist dieser Sachverhalt unbedingt den lokalen Behörden zu melden, die für die veterinärmedizinische Pharmakovigilanz verantwortlich sind. Auch wenn Sie überzeugt sind, dass das unerwünschte Ereignis nicht mit der Verabreichung des Arzneimittels in Verbindung steht. Sie können entweder Ihre lokalen Behörden unmittelbar informieren oder uns die Einzelheiten des Falls schildern, damit wir diesen an die lokalen Behörden weiterleiten. Bitte nutzen Sie  dafür den Abschnitt Kontakt auf unserer Website.

Ist das Allgemeinbefinden des Hundes gut (mit oder ohne Cushing-Symptomatik), kann entweder der ACTH-Stimulationstest oder das Prä-Vetoryl®-Cortisol (PVC)- Monitoring zur Überwachung des Cortisols verwendet werden. Weitere Informationen zu den jeweiligen Vor- und Nachteilen finden Sie im Abschnitt Behandlung und Therapiekontrolle auf diser Website.
 
Die PVC- Therapiekontrolle ist nicht in der Fachinformation von Vetoryl® beschrieben. Die Besitzer sollten daher über diese Art der Kontrolle aufgeklärt und ihre Einwilligung dazu eingeholt werden.

Es gibt keine Hinweise darauf, dass Vetoryl hepatotoxisch ist. Die Konzentrationen von alkalischer Phosphatase (AP) und Alanin-Aminotransferase (ALT) sollten bei Hunden, die mit Vetoryl behandelt werden, zwar sinken, kehren aber möglicherweise nicht in den Referenzbereich zurück. In der 6-monatigen klinischen Dechra-Studie waren die ALT-Konzentrationen nach 9–12 Tagen deutlich gesunken und nach 6 Monaten wiesen 92 % der Hunde normale Werte auf. Die AP-Konzentrationen waren nach 4 Wochen zwar deutlich gesunken, nach 6 Monaten lagen die Werte bei 58 % der Hunde jedoch noch immer über dem Referenzbereich.

Steigen die Leberenzym-Aktivitäten unter Vetoryl-Therapie, könnte das folgende Ursachen haben:

  • Unzureichende Kontrolle des Hypercortisolismus über den gesamten 24-stündigen Zeitraum hinweg.
  • Fortschreiten der primären Lebererkrankung. Möglicherweise infolge der „Offenlegung“ einer zugrunde liegenden entzündlichen Hepatopathie aufgrund einer Reduktion des endogenen Cortisol-Spiegels. Vetoryl ist bei primärer Lebererkrankung kontraindiziert.
  • Gleichzeitige Verabreichung anderer Medikamente, die zu einer Erhöhung der Leberenzyme führen können.

 Tritt bei einem Hund während der Verabreichung eines Tierarzneimittels ein unerwünschtes oder unerwartetes Ereignis auf, ist dieser Sachverhalt unbedingt den lokalen Behörden zu melden, die für die veterinärmedizinische Pharmakovigilanz verantwortlich sind. Auch wenn Sie überzeugt sind, dass das unerwünschte Ereignis nicht mit der Verabreichung des Arzneimittels in Verbindung steht. Sie können entweder Ihre lokalen Behörden unmittelbar informieren oder uns die Einzelheiten des Falls schildern, damit wir diesen an die lokalen Behörden weiterleiten. Bitte nutzen Sie den Abschnitt Kontakt auf dieser Website.

Es gibt keine Hinweise darauf, dass Vetoryl nephrotoxisch ist. Der Harnstoff- und der Kreatinin-Spiegel können zum Zeitpunkt der Cushing-Diagnose aufgrund der Glukokortikoid-bedingten Diurese leicht unter dem Referenzbereich liegen. Es wird angenommen, dass Cortisol die Freisetzung oder Wirkung des antidiuretischen Hormons (ADH) beeinträchtigt und Polyurie und Polydipsie verursacht. 
Daher können beim Start der Vetoryl-Therapie die Harnstoff- und Kreatininwerte leicht ansteigen, sollten bei Hunden mit normaler Nierenfunktion aber innerhalb des Referenzbereichs bleiben. Ein Anstieg von Serumharnstoff und -kreatinin über den Referenzbereich hinaus kann prärenal, renal oder postrenal sein. 
 
Vetoryl kann potenziell einen iatrogenen Hypoadrenokortizismus induzieren, der aufgrund von Hypovolämie zu einem prärenalen Anstieg von Harnstoff und Kreatinin führt. Zu den erwarteten Elektrolytveränderungen zählen Hyperkaliämie und Hyponatriämie. Die spezifische Urindichte kann in diesen Fällen hoch sein.

Bei einer nicht durch Hyperkaliämie begleiteten Azotämie handelt es sich eher um eine primäre Azotämie. In diesen Fällen sollte die spezifische Urindichte isosthenurisch sein (1,008–1,012). 
 
Subklinische Nierenfunktionsstörungen können durch die Vetoryl-Behandlung, aufgrund der Reduzierung der Glukokortikoid-induzierten Diurese, offengelegt werden. 
 
Es ist nicht ungewöhnlich, dass Hunde sowohl an einem Cushing-Syndrom als auch einer Nierenfunktionsstörung leiden. Beide Krankheiten treten bei älteren Hunden häufiger auf. Darüber hinaus kommt es bei einem großen Prozentsatz von Hunden mit Hypercortisolismus zu systemischer Hypertonie. Hypertonie kann zu glomerulären Schäden und Glomerulosklerose führen.

Es gilt zu beachten, dass Vetoryl bei Hunden mit Niereninsuffizienz kontraindiziert ist. 

Studien mit anderen Spezies deuten darauf hin, dass Trilostan bei Hunden wahrscheinlich renal ausgeschieden wird. Niereninsuffizienz kann die Ausscheidung von Trilostan beeinträchtigen, was zu erhöhten Serum-Konzentrationen von Trilostan und seinen aktiven Metaboliten führt. Das kann eine Übersuppression der Nebenniere auslösen.

Tritt bei einem Hund während der Verabreichung eines Tierarzneimittels ein unerwünschtes oder unerwartetes Ereignis auf, ist dieser Sachverhalt unbedingt den lokalen Behörden zu melden, die für die veterinärmedizinische Pharmakovigilanz verantwortlich sind. Auch wenn Sie überzeugt sind, dass das unerwünschte Ereignis nicht mit der Verabreichung des Arzneimittels in Verbindung steht. Sie können entweder Ihre lokalen Behörden unmittelbar informieren oder uns die Einzelheiten des Falls schildern, damit wir diesen an die lokalen Behörden weiterleiten. Bitte nutzen Sie den Abschnitt Kontakt auf dieser Website.

Die Kaliumwerte können bei Hunden, die mit Vetoryl behandelt werden, leicht ansteigen, sollten jedoch innerhalb des Referenzbereichs bleiben. 
 
Einige mit Vetoryl behandelte Hunde weisen unter Umständen einen leichten Anstieg der Kalium-Konzentration auf – der Grund dafür ist unklar. 
 
Wenn der Hund klinisch gesund ist, normale Natrium- und Cortisolspiegel und nur leicht erhöhte Kalium-Werte aufweist, besteht kein Grund zur Sorge. Der Hund sollte weiterhin regelmäßig überwacht werden.  
 
Klinische Folgen von Hyperkaliämie sind selten, sofern das Plasma-Kalium 7,5 mmol/l nicht übersteigt (Ettinger). Jedoch beeinflussen Faktoren, wie die Plasma-Calciumkonzentration und der Säure-Base-Status die Toxizität einer Hyperkaliämie. Klinische Anzeichen, die direkt aufHyperkaliämie zurückzuführen sind, umfassen unterschiedlich ausgeprägte Muskelschwäche und Erregungsleitungsstörungen. 
In einer Studie von Wenger et al (2004) an Hunden mit Cushing-Syndrom, die mit Trilostan behandelt wurden, wurden Erhöhungen der Kalium-Konzentrationen bis zu einem Höchstwert von 6,2 mmol/l beobachtet. 

Weist ein Tier eine anhaltende Hyperkaliämie auf, deren Ausprägung negative Auswirkungen haben könnte, sollte der Aldosteronspiegel vor und nach ACTH überprüft werden. Es gilt jedoch zu beachten, dass in keiner der Folgebeurteilungen zur Studie von Wenger et al (2004) eine Korrelation zwischen Kalium- und Aldosteronkonzentrationen festgestellt werden konnte. Nur in den seltensten Fällen weisen Tiere zwar einen normalen Cortisol-Spiegel, aber einen niedrigen Aldosteron-Spiegel auf.

  • Ist ein Tier hyperkaliämisch und der Cortisol-Wert niedrig, kann dies auf eine Übersuppression der Nebennieren hinweisen. Vetoryl sollte 7 Tage lang abgesetzt werden. 
  • Ist ein Tier hyperkaliämisch, die Cortisol-Messung normal, aber der Aldosteron-Spiegel nach ACTH niedrig, kann eine Reduktion der Vetoryl-Dosis versucht werden. 
  • Ist ein Tier hyperkalämisch und sind die Cortisol- und Aldosteron-Messungen normal, könnte es sich dabei um eine idiosynkratische Reaktion auf Vetoryl handeln. Ist die Hyperkaliämie anhaltend und verursacht klinische Bedenken, sollte Vetoryl abgesetzt werden.

Es kann weitere Gründe für einen erhöhten Kalium-Spiegel geben, darunter Fehler bei der Probennahme, erhöhte Kaliumaufnahme oder verminderte Clearance. Dies sollte bei der Beurteilung einer Hyperkaliämie berücksichtigt werden.

Erkrankt ein Patient während der Behandlung mit Vetoryl, werden folgende Maßnahmen empfohlen:

  1. Brechen Sie die Vetoryl-Behandlung ab
  2. Führen Sie neben der Elektrolytbestimmung einen ACTH-Stimulationstest durch
  3. Behandeln Sie auftretende Symptome nach Bedarf:
    • Wenn Cortisol nach ACTH < 1,4 µg/dl  (< 40 nmol/l): Dexamethason zur Behandlung von Hypocortisolismus und IV 0,9 % NaCl gegen Dehydrierung und Hyperkaliämie
    • Wenn Cortisol nach ACTH > 1,4 µg/dl (> 40 nmol/l): Hypocortisolismus unwahrscheinlich, andere Ursachen untersuchen  
  4. Berichten Sie es als mögliches unerwünschtes Ereignis. Auch dann, wenn das Cortisol nach ACTH-Stimulation in den normalen Referenzbereich zurückkehrt. 

Wenn Sie vermuten, dass ein unerwünschtes Ereignis aufgetreten ist, während Ihr Patient Vetoryl erhielt, sollten Sie Dechra oder Ihrer lokalen Aufsichtsbehörde umgehend davon berichten. Ein unerwünschtes Ereignis ist definiert als jedwede Beobachtung bei Tieren, ob als produktbezogen eingeschätzt oder nicht, die ungünstig bzw. unbeabsichtigt und nach jeglicher Anwendung von Tierarzneimitteln auftritt. Das ist besonders wichtig für Hunde, die als krank gelten. Dechra wird diesen Bericht gerne als Teil unseres Engagements für Pharmakovigilanz und für die sichere und effektive Anwendung von Tierarzneimitteln auswerten. Bitte wenden Sie sich an uns.

Wie überwache ich einen Patienten mithilfe der Beurteilung von Prä-Vetoryl-Cortisol (PVC)?

Vor dem Kontrolltermin:

  • Motivieren Sie die Besitzer von Anfang an dazu, das Befinden ihres Hundes zuhause zu kontrollieren. Auf www.cushingverdacht.de/at finden Hundehalter viele wichtige Informationen und Unterlagen, um die Veränderungen ihres Hundes einfach zu dokumentieren. 
  • Der Kontrolltermin sollte zum Zeitpunkt der normalen Vetoryl-Gabe (+/- 2 Stunden) stattfinden (erhält der Hund seine Dosis normalerweise um 8 Uhr morgens, dann sollte die Kontrolle  zwischen 6 Uhr bis 10 Uhr morgens erfolgen) Die Blutprobe muss auf jeden Fall entnommen werden, bevor die Tagesdosis verabreicht wird.
  • Wenn ein Patient zweimal täglich Vetoryl erhält, erfolgt die Kontrolle vor der Gabe der niedrigeren Dosis. Bekommt der Hund morgens und abends die gleiche Dosis ist es unerheblich, ob die Kontrolle morgens oder abends vor der Gabe erfolgt.

Während des Kontrolltermins:

  • Fragen Sie bei der Therapiekontrolle nach klinischen Anzeichen, die auf bestehende Cushing-Symptome, einen Hypocortisolismus oder Begleiterkrankungen hinweisen.
  • Nutzen Sie die validierten Fragebögen zur Beurteilung der Klinik und der Lebensqualität des Hundes. 

Probeentnahme zur Cortisol-Messung

  • 1-2 ml Blut in Heparin- oder Serumröhrchen. 
  • Kann nach Zentrifugation gekühlt bis zu 1 Woche aufbewahrt werden.
  • Probe an ein Labor senden, das vorzugsweise an einem externen Qualitäts-Sicherungs-Programm teilnimmt (z.B. ESVA oder SCE). Die Messung sollte am besten mit Siemens IMMULITE® oder einer gegenüber diesem System validierten Analyse erfolgen.

Ergebnisse:

Anhand aller gesammelten Informationen sollte der klinische Status des Patienten bestimmt werden. Der Patient wird einer von drei Kategorien zugeordnet, was die Ergebnisinterpretation bestimmt.

  1. Klinisch gesund, aber mit Anzeichen von Cushing
  2. Klinisch gesund ohne Anzeichen von Cushing
  3. Klinisch krank

Wir empfehlen Ihnen die Verwendung des Flussdiagramms zur Interpretation der Cortsiol-Werte mit dem PVC-Monitoring.

In dieser Situation empfiehlt das PVC-Flussdiagramm:

  • Bewerten Sie den Fall erneut

UND/ODER

  • Ziehen Sie eine niedrigere Vetoryl-Dosis in Betracht (variieren Sie die Kapselgrößen, um die ein- oder zweimal täglich verabreichte Dosis zu reduzieren)
  • Wenden Sie sich für weitere Informationen an fachfrage@dechra.com 


In diesem Zusammenhang bedeutet das Neubewerten des Falles, den Besitzer sorgfältig zu befragen und den Hund auf Anzeichen einer Nebennierenübersuppression hin zu untersuchen. Insbesondere Fragen zu Lethargie, Appetitlosigkeit und Erbrechen sollten gestellt werden, um verborgene Anzeichen von iatrogenem Hypocortisolismus auszuschließen, die dem Besitzer möglicherweise entgangen sind. Gewissenhafte Aufzeichnungen seitens des Besitzers erleichtern diesen Vorgang erheblich.

Sofern der Hund klinisch gesund erscheint, kann ein ACTH-Stimulationstest vor Vetoryl-Gabe durchgeführt werden. 
 
Ist der ACTH-stimulierte Cortisol-Wert nach normal (1,4 – 7,3 µg/dl (40–200 nmol/l)), kann die Vetoryl-Dosis unverändert bleiben. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass der Hund (zumindest vor Medikation) über ausreichende adrenale Reserven verfügt, um auf Stresssituationen zu reagieren. Ein ACTH-stimulierter Cortisol-Wert im unteren Referenzbereich 24 Stunden nach Medikation ist potenziell besorgniserregend, da dies auf eine zu geringe adrenale Erholung hindeuten kann. Eine Dosisreduktion könnte eine sinnvolle Option darstellen, um das Risiko einer Nebennierenübersuppression zu verringern.

Erkenntnisse zur Interpretation des ACTH-Stimulationstest bei klinisch gut eingestellten Hunden.

In dieser Situation empfiehlt das PVC-Flussdiagramm:

  • Bewerten Sie den Fall erneut

UND/ODER

  • Ziehen Sie in Betracht, die aktuelle Dosis gleichmäßig auf eine morgendliche und abendliche Dosis aufzuteilen. Falls Sie bereits zweimal täglich eine Dosis verabreichen, ziehen Sie eine geringe Dosiserhöhung in Betracht.
  • Wenden Sie sich für weitere Informationen an fachfrage@dechra.com. 


In diesem Zusammenhang bedeutet das Neubewerten des Falles, den Besitzer sorgfältig zu befragen und den Hund auf Anzeichen eines Cushing-Syndroms hin zu untersuchen. Insbesondere Fragen zu Durst, Harndrang und Appetit sollten gestellt werden, um verborgene Anzeichen von Cushing auszuschließen. Gewissenhafte Aufzeichnungen seitens des Besitzers erleichtern diesen Vorgang erheblich. Es wäre äußerst ungewöhnlich, dass ein Hund anhaltend erhöhte Cortisol-Werte aufweist, ohne die damit verbundenen Cushing-Anzeichen aufzuweisen.
 
Eine weitere Erklärung für erhöhtes PVC ohne Cushing-Symptome ist, dass der Patient zum Zeitpunkt der Probenentnahme besonders gestresst, aggressiv oder ängstlich war. In diesen Fälle empfiehlt sich eine Cortisol-Kontrolle mit Hilfe eine ACTH-Stimulationstests.
 
Sobald Sie davon überzeugt sind, dass das Ergebnis tatsächlich auf erhöhtes zirkulierendes Cortisol hinweist, sollten Sie die tägliche Gesamtdosis um bis zu 50 % erhöhen und gleichmäßig auf eine morgendliche und eine abendliche Dosen aufteilen. Falls der Patient bereits zweimal täglich Vetoryl erhält, empfiehlt es sich, die tägliche Gesamtdosis geringfügig zu erhöhen. In beiden Fällen sollten Sie den Patienten nach 28 Tagen erneut untersuchen.

Ist der PVC-Wert > 1,4 µg/dl (> 40 nmol/l), empfiehlt sich eine Veränderung der Dosierung bzw. der Dosierungshäufigkeit.

Wenn die Symptome während der gesamten 24-stündigen Dosierungsphase nicht angemessen kontrolliert werden, sollte eine Umstellung auf eine morgendliche und abendliche Gabe in Betracht gezogen werden. Teilen Sie dafür die aktuelle Dosis gleichmäßig auf.

Für den Fall, dass eine einmal täglich verabreichte Dosierung vorzuziehen ist oder der Patient bereits zweimal täglich Vetoryl erhält, sollte alternativ eine Erhöhung der Gesamt-Dosis in Betracht gezogen werden.

4 – 6 Stunden nach Medikamenteneinnahme sollte ein Cortisolwert nach ACTH von > 1, 4 µg/dl ( >40 nmol/l) bzw. < 7,3 µg/dl  (< 200 nmol/l) angestrebt werden.

Die Cortisol-Kontrolle sollte jedoch unter allen Umständen mit dem klinischen Bild abgeglichen werden.  Es kann vorkommen, dass ein Hund keine klinischen Anzeichen für ein Cushing-Syndrom zeigt, aber einen leicht erhöhten Cortisol-Wert nach ACTH (7,3 – 9,1 µg/dl (200- 250 nmol/l) aufweist. In diesem Fall ist keine Dosiserhöhung erforderlich, sofern die klinischen Anzeichen entsprechend kontrolliert werden.

Das Flussdiagramm zur Therapiekontrolle mit dem ACTH-Stimulationstest erleichtert die Interpretation der Cortisol-Ergebnisse.

Wir empfehlen grundsätzlich keine Dosiserhöhung nach 10 Tagen.

Die Erfahrung zeigt, dass es beim Test nach 28 Tagen auch ohne Dosiserhöhung sehr wahrscheinlich zu einer weiteren Reduktion des Cortisol-Wertes kommt. Außerdem gilt es, zu schnell sinkende Cortisol-Werte zu vermeiden.

Diese könnten zu einem Cortisolentzugs-Syndrom führen. Anzeichen für ein Cortisolentzugssyndrom sind Schwäche, Lethargie, Anorexie, Erbrechen und Durchfall. Es sollte durch einen ACTH-Stimulationstest und eine Beurteilung der  Serumelektrolyte von einem Hypoadrenokortizismus (Morbus Addison) unterschieden werden.

Der Test nach 10 Tagen dient hauptsächlich dazu, eine zu hohe Vetoryl-Dosis und zu starken Suppression der Nebennieren ausszuschließen.

Eine gute Anamnese ist hier unerlässlich, um exakt festzustellen, wann bei dem Patienten klinische Anzeichen auftreten. Dies kann einen Hinweis darauf geben, ob die Vetoryl- Gesamtdosis zu niedrig ist oder die Wirkung von Vetoryl nicht über die gesamte 24-stündige Dosierungsdauer hinweg anhält.

Soll eine einmalige Tagesdosierung beibehalten werden, dann kann eine geringe Erhöhung der Gesamtdosis in Betracht gezogen werden. 
Alternativ könnte erwogen werden, auf zwei täglich verabreichte Dosierungen umzustellen. Dafür sollte die gesamte Tagesdosis gleichmäßig auf eine morgendliche und eine abendliche Dosis aufgeteilt werden.

Das Flussdiagramm zur Therapiekontrolle mit dem ACTH-Stimulationstest erleichtert die Interpretation der Cortisol-Ergebnisse.

Spricht ein klinisch gesunder Patient auf einen ACTH-Stimulationstest nicht an, empfiehlt es sich, die Vetoryl-Behandlung mindestens 7 Tage lang auszusetzen.

Sobald die klinischen Anzeichen eines Cushing-Syndroms aufs Neue auftreten, kann Vetoryl in geringerer Dosierung erneut verabreicht werden. Der Patient sollte dann nach 10 Tagen erneut untersucht werden (gemäß Empfehlungen der Fachinformation). 

Alternativ könnte eine Messung des Prä-Vetoryl-Cortisols (PVC) in Betracht gezogen werden. Liegt das PVC zwischen 1,4 und 5 µg/dl (40 und 138 nmol/l) (+/- 15 %), kann die aktuelle Dosis beibehalten werden.

Das Flussdiagramm zur Therapiekontrolle mit dem ACTH-Stimulationstest erleichtert die Interpretation der Cortisol-Ergebnisse.
 
Erkenntnisse zur Interpretation des ACTH-Stimulationstest bei klinisch gut eingestellten Hunden.

Im Allgemeinen braucht man sich darüber keinerlei Sorgen zu machen. Litt das Tier zum Zeitpunkt der Blutentnahme unter Stress, kann der Cortisolwert vor ACTH höher sein als der nach ACTH. 

Alle Entscheidungen hinsichtlich Dosisanpassungen sollten auf der Grundlage des Cortisol-Wertes nach ACTH getroffen werden.

Die alleinige Bestimmung der Serum-Cortisol-Konzentration reicht für eine gute Therapiekontrolle von Cushing nicht aus. Die genaue Beurteilung des gesamten klinischen Bildes ist für den Behandlungserfolg essenziell. Um ein realistisches Bild zu bekommen, wie es dem Hund mit der Cushing-Therapie geht, ist der enge Austausch mit den Besitzern wichtig. Wird der Hundebesitzer von Anfang an dazu motiviert, das Befinden seines Hundes im Auge zu behalten, profitieren alle Beteiligten. Dabei unterstützen die Besitzerbroschüre sowie die Fragebögen zur Lebensqualität und zur Klinik die Tierhalter in ihren Beobachtungen und erleichtern Ihnen die Kommunikation.
 
Dechra hat gemeinsam mit dem Royal Veterinary College in London den Fragebogen zum klinischen Bild der Cushing-Patienten erarbeitet. Der Fragebogen zum klinischen Bild von Cushing-Patienten wurde entwickelt, um die Kontrolle der wichtigsten Symptome zu vereinfachen und vergleichbar zu machen. 
Die Fragen beziehen sich auf vier Faktoren:

  1. Trinken und Harnabsatz
  2. Appetit
  3. Aussehen
  4. Verhalten/Aktivität

Der Fragebogen ermöglicht zudem in jeder Praxis mithilfe eines einheitlichen Formulars in jedem Kontrolltermin die gleichen Fragen auf die gleiche Weise zu stellen – um Konsistenz für Patienten und Besitzer zu gewährleisten und die Beratungseffizienz zu verbessern. 
 
Klicken Sie hier, um den Fragebogen für Ihre Praxis herunterzuladen.
Klicken Sie hier für Professor Stijn Niessens Interpretation des Fragebogens.

Sobald ein Besitzer den Fragebogen ausgefüllt hat, wird der klinische Status des Patienten mithilfe eines numerischen Wertes dargestellt. Niedrigere Werte weisen auf eine bessere klinische Kontrolle hin.

Es gibt bei der Interpretation des Fragebogens zum klinischen Bild keinen festgelegten Grenzwert oder eine Gewichtung einzelner Werte, die einen Handlungsbedarf aufzeigen. Es geht bei dem Ergebnis nicht um absolute Zahlen sondern um die Entwicklung, die bei jedem Patienten über den gesamten Krankheitsverlauf dokumentiert wird.
 
Jeder Hund hat seinen eigenen Ausgangswert zum Start der Therapie. Durch die Therapie sollte dieser Wert abnehmen (idealerweise bis auf 0). Das Ziel ist eine größtmögliche klinische Verbesserung und ein konstant niedriges Ergebnis des klinischen Fragebogens.

Sollte der Wert im Laufe der Zeit langsam zu steigen beginnen oder bei einer Routineuntersuchung plötzlich ansteigen, rechtfertigt das eine weitere Untersuchung und eine mögliche Dosisanpassung.

Das übergeordnete Ziel der Cushing-Therapie ist die Lebensqualität der Hunde und damit auch die ihrer Besitzer zu verbessern. Jüngste Studien zeigen, dass nicht nur die klinischen Symptome die Lebensqualität des Hundes beeinflussen. Für eine Verbesserung der Lebensqualität müssen sowohl die Bedürfnisse des Hundes als auch die des Besitzers berücksichtigt werden.

Um die Lebensqualität im Rahmen des Kontrolltermins einschätzen zu können, wurde ein wissenschaftlich validierter Fragebogen entwickelt. Wir empfehlen, diesen mindestens alle drei Monate vom Besitzer ausfüllen zu lassen. Zusammen mit dem Besitzer können anhand des Fragebogens weitere Schritte besprochen werden.

Klicken Sie hier, um den Fragebogen zur Beurteilung der Lebensqualität herunterzuladen.

Sobald ein Besitzer den Fragebogen ausgefüllt hat, wird auf der Grundlage der Antworten ein numerischer Wert generiert. 

Teilen Sie diesen Wert anschließend durch 57.

Nahe bei 0 liegende Werte geben die höchste Lebensqualität an, während nahe bei 1 liegende Werte auf die geringste Lebensqualität hinweisen.
Der Fragebogen hift, Trends in der Lebensqualität im Laufe der Zeit zu bestimmen:

Mögliche Wechselwirkungen von Vetoryl und anderen Tierarzneimitteln wurden nicht speziell untersucht. Da das Cushing-Syndrom insbesondere bei älteren Hunden auftritt, erhalten viele von ihnen Begleitmedikation. In klinischen Studien wurden keine Wechselwirkungen beobachtet.

Obwohl es keine offenkundige Kontraindikation für die Verwendung von Vetoryl in Verbindung mit kaliumsparenden Diuretika gibt, besagt die Fachinformation für Vetoryl Folgendes: Wird Trilostan in Verbindung mit kaliumsparenden Diuretika verwendet, sollte das Risiko einer Hyperkaliämie in Betracht gezogen werden, da beide Arzneimittel eine Aldosteron-hemmende Wirkung aufweisen.

Vetoryl hemmt die Aldosteron-Produktion durch kompetitive Hemmung des Enzyms 3β-Hydroxysteroid-Dehydrogenase in der Nebennierenrinde. Kaliumsparende Diuretika hemmen kompetitiv die Wirkung von Aldosteron, verhindern die Natriumresorption und fördern die Kaliumretention in den distalen Tubuli der Nephrone in der Niere.

Daher sollte vor Beginn der Begleittherapie für jeden einzelnen Patienten eine Nutzen-Risiko-Analyse durchgeführt werden.

Mögliche Wechselwirkungen von Vetoryl und anderen Tierarzneimitteln wurden nicht speziell untersucht. Da das Cushing-Syndrom insbesondere bei älteren Hunden auftritt, erhalten viele von ihnen Begleitmedikation. 

Obwohl es keine offenkundige Kontraindikation für die Verwendung von Vetoryl in Verbindung mit ACE-Inhibitoren gibt, besagt die Fachinformation für Vetoryl Folgendes: Wird Trilostan in Verbindung mit ACE-Inhibitoren verwendet, sollte das Risiko einer Hyperkaliämie in Betracht gezogen werden, da einzelne Berichte über Todesfälle bei Hunden vorliegen (einschließlich plötzlichen Tods), die gleichzeitig mit Trilostan und einem ACE-Inhibitor behandelt wurden. 

Sowohl Vetoryl als auch ACE-Hemmer weisen eine Aldosteron-hemmende Wirkung auf. Vetoryl hemmt die Aldosteron-Produktion durch kompetitive Hemmung des Enzyms 3β-Hydroxysteroid-Dehydrogenase in der Nebennierenrinde. ACE-Hemmer hemmen das Angiotensin-Konversionsenzym (ACE) und verhindern so die Umwandlung von Angiotensin I in Angiotensin II. Da Angiotensin II die Aldosteron-Sekretion durch die Nebennierenrinde stimuliert, wird folglich bei Tieren, die mit ACE-Inhibitoren behandelt werden, die Aldosteron-Sekretion reduziert.
Daher sollte vor Beginn der Begleittherapie für jeden einzelnen Patienten eine Nutzen-Risiko-Analyse durchgeführt werden.


Nein.

In der Fachinformation von Vetoryl steht: „Kapseln nicht teilen oder öffnen“
 
Das Entleeren der Kapseln oder das Teilen ihres Inhalts erhöht das Risiko einer Aufnahme von Trilostan. 
 
Trilostan kann die Testosteronsynthese vermindern und hat antigestagene Eigenschaften. Trilostan hat in Tierversuchen teratogene und embryotoxische Wirkungen gezeigt. Schwangere oder Frauen die eine Schwangerschaft anstreben, sollten den Umgang mit den Kapseln vermeiden. 
 
Der Inhalt der Kapseln kann zu Augen- und Hautreizungen und zu einer Sensibilisierung führen.
 
Außerdem gibt es keine Möglichkeit, festzustellen, ob durch das Teilen der Kapseln die Wirkstoffmenge genau unterteilt wird.

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